Ako minimalizovať následky po mozgovej príhode?

Závažné postihnutie po mozgovej príhode je potrebné začať rehabilitovať čo najskôr – už počas hospitalizácie na neurologickom oddelení v akútnej fáze ochorenia, neskôr na rehabilitačnom lôžkovom oddelení. Lôžkové rehabilitačné zariadenia sú určené najmä pre pacientov, ktorí majú natoľko obmedzený pohyb a mobilitu, že nemôžu dochádzať na rehabilitácie ambulantne. Predstavujú tak prvý stupeň pri obnove hybnosti, sebaobsluhy a mobility pacienta. Pri zlepšení na úroveň chôdze s pomocou pomôcok (alebo mobility s pomocou vozíka) je nutné naďalej v rehabilitácii pokračovať – nielen cestou ambulantnej rehabilitácie, ale najmä v domácom prostredí. Ambulatnou formou je nutné pokračovať v rehabilitácii až do úpravy stavu alebo do zaradenia sa do bežného života (v rodine, v práci) s minimalizáciou funkčného deficitu (motorického – pohybového, kognitívneho, i porúch symbolických funkcií). Drvivá väčšina pacientov má predstavu, že budú niekde ležať alebo sedieť a rehabilitačný pracovník s nimi bude cvičiť. Efektívna je však predovšetkým taká rehabilitácia, pri ktorej má maximálnu možnosť v iniciatíve i pri realizácii pohybu samotný pacient – teda aktívne cvičenie samotného pacienta. Preto v prípade ľahšieho pohybového postihnutia alebo pri dosiahnutí určitej miery zlepšenia odbornými pracovníkmi je nutné, aby pacient pokračovať v rehabilitácii samostatne (pod odborným vedením alebo s možnosťou odborných konzultácii). Odbornej literatúry na tému rehabilitácie (určenej pre pacientov) je veľké množstvo, k dispozícii sú i ukážky cvikov na internete (youtube) alebo vo forme výukových DVD. Treba však varovať pred neoverenými a osobami bez zdravotníckeho vzdelania poskytovanými službami (ktoré sú okrem iného často veľmi finančne náročné), nakoľko ich poskytovatelia nenesú žiadnu odbornú ani právnu zodpovednosť.

Základným pilierom úspešnej rehabilitácie je včasný začiatok.

Narušené funkcie je nutné trénovať bezprostredne po vzniku mozgovej príhody, súčasná akútna liečba to dovoľuje. O optimálnom načasovaní zahájenia rehabilitácie rozhoduje fyzioterapeut. Rehabilitační pracovníci realizujú následne terapiu, ktorú vedie, usmerňuje a kontroluje odborný lekár so špecializáciou na rehabilitáciu. V prípade potreby odporúčajú a využívajú rehabilitační pracovníci aj konkrétne rehabilitačné pomôcky (loptičky, balóny, stimulačné predmety) alebo kompenzačné pomôcky (barle, ortézy, vozíky, aparáty na podporu stoja a chôdze apod.). Základom dobrej rehabilitácie je optimalizácia pohybových funkcií cez zlepšovanie kvality senzorických funkcií (vnímanie polohy, pohybu, predstava o vlastnom tele, priestorové vnímanie, prognosticky dôležité je rozoznávanie predmetov v paretickej ruke) a dosiahnuť vôľou ovládaný, izolovaný pohyb. Jednotlivé postupy, ktoré sú využívané v rehabilitácii mozgovej príhody sú rôzne formy stimulácie, a to cez stimuláciu z „periférie“ z postihnutej strany tela a končatín, ako aj aktivácia tých oblastí mozgu, kde dochádza k uvedomovaniu si a analýze senzorických vnemov a ich prepojeniu na tvorbu adaptačných procesov. Rehabilitačná starostlivosť obsahuje okrem pohybového tréningu i ďalšie aktivity – logopedickú starostlivosť, ergoterapiu, neuropsychologickú starostlivosť i sociálnu podporu. Nakoľko sú poškodenia mozgu u každého pacienta rôzne, táto starostlivosť je vždy „šitá na mieru“ konkrétneho pacienta a multidisciplinárna starostlivosť zahŕňa tie zložky, ktoré sú vhodné a ktoré pacient je schopný fyzicky a psychicky absolvovať.

Možné obmedzenia po mozgovej príhode.

Už vyššie bolo spomenuté najbežnejšie postihnutie – obmedzená hybnosť polovice tela (paréza). Môže sa týkať napríklad ľavej ruky a nohy. Nezriedka je postihnutá viac ruka než noha a naopak. Okrem poruchy hybnosti sa môže vyskytovať i porucha cielenia pohybu (ataxia) a porucha koordinácie. Obmedzenie pohybu môže viac postihovať veľké svaly na končatinách (napríklad je obmedzená čiastočne alebo celkom schopnosť zdvihnúť ruku v ramennom či bedrovom kĺbe) alebo je viac narušená predovšetkým jemná motorika prstov. Obnovu obmedzenej hybnosti môže výrazne zhoršiť porucha citlivosti, nakoľko pacient stráca určitú informáciu z kontaktu s okolím. Pacienti s poruchou vedomého cieleného pohybu precvičujú jednoduché, nenáročné cvičenia s opakovaním, na uvedomenie si vlastného pohybu končatinou, pohybu hrudníka pri dýchaní, brušnej steny, pohybu hlavou atď. Cvičenie by malo naučiť pacienta plne si uvedomovať pohyby, bez diktovania spôsobu dýchania, sedenia, chodenia. Iná metodika využíva súhyby zdravej a postihnutej končatiny s aktiváciou pohybových vzorov. Využívajú sa súhyby – súčasné pohyby horných alebo dolných končatín, zdravá končatina vykonáva celý pohyb, postihnutá hlavne v predstave a aktívne koľko zvládne. Súčasne s precvičovaním končatín precvičuje posadzovanie a postavovanie s nácvikom stability, prevenciou pádov. Nacvičovanie koordinácie pohybu a kontroly polohy tela v sede, stoji, až po voľou ovládanú chôdzu. Pri posadzovaní, postavovaní a nácviku chôdze sú takisto využívané stimulačné techniky /tlak, odpor, hladenie, vibrácie atď./ S narušením pohyblivosti tela sa často spája i porucha vzpriameného postoja (pre slabosť polovice tela nie je možný stabilný stoj) a následne i porucha chôdze. Tieto činnosti je taktiež možné výrazne ovplyvniť rehabilitáciou. Všeobecným princípom liečby je znížiť až odstrániť spasticitu, zabrániť nesprávnym vzorom pohybu, navodiť fyziologický pohyb, funkčný pohyb, zabrániť kontraktúram a deformitám. Preto je nutné všetky narušené činnosti sa „znovu naučiť“. Nie vždy je možné pohybový deficit obnoviť alebo sa to podarí len veľmi obmedzene. Nikdy nemá zmysel rehabilitáciu vopred vzdať kvôli nechuti alebo pocitu bezmocnosti. Niekedy ľudské telo kladie rehabilitácii nečakané prekážky - napríklad vo forme zvýšenia svalového tonusu, ktorý obmedzuje rozsah pohybu. Zvýšený svalový tonus = spasticita sa objavuje po odoznení akútneho štádia pri nesprávnych pohyboch, kde sú hyperaktívne svaly pre stabilitu a nie pre mobilitu-pohyb. Našťastie aj takéto obmedzenia je možné prekonať. Vhodnou kombináciou liekov (napríklad aplikáciou botulotoxínu do postihnutých svalov) a rehabilitácie je možné „tuhosť“ svalov prekonať a normálny rozsah pohybov zvýšiť alebo obnoviť. Pri nedostatočnom obnovení pohybu, hroziacej kontraktúre svalov s trvaním vysokého svalového tonusu – spasticity je potrebné meniť stratégiu liečebnej rehabilitácie s použitím konceptov pre zníženie spasticity navodením a opakovaným učením správnemu pohybovému vzoru, a to aj po aplikácii liekov do svalu.

Obmedzenia sebaobsluhy a využitie pomôcok

Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. Najčastejšie sa prechodne alebo i dlhodobo využívajú oporné pomôcky (barle, chodítka, podporné rámy), ktoré uľahčujú vzpriamený stoj a pomáhajú znovuobnoviť narušený stereotyp chôdze. Pri úplnej poruche hybnosti (plégii) je niekedy nutné využiť ko- lieskové kreslo („vozík“). Výber konkrétneho vozíka či opornej pomôcky je veľmi dôležitý. O ich využití informuje pacienta rehabilitačný tím. Na uľahčenie pohybu v domácnosti a umožnenie seba obslužných činností (umývanie, kúpanie, jedenie, pitie a ďalšie) je taktiež k dispozícii množstvo pomôcok. O ich využítí informuje pacienta rehabilitačný tím. V domácnos- ti je možné upraviť napríklad výšku sedu na stoličke, výšku záchodovej misy, inštalovať držadlá alebo oporné zábradlia. V kúpeľni je možné použiť protišmykové podložky (na podlahu, do vane alebo sprchy) i vaňové a sprchové vode odolné stoličky či lavice. Protišmykové podložky alebo protišmykové úpravy podláh je vhodná v celej domácnosti, nakoľko riziko pádu a zranenia je pri obmedzenej pohyblivosti veľmi vysoké. Pri narušení jemnej motoriky je možné na držadlá (naprí- klad nádoby ale aj na kľučky či skrinky) inštalovať rozmernejšie násady, ktoré uľahčia úchop a manipuláciu. Na obliekanie alebo zapínanie gombík či zipsov taktiež existujú kompenzačné pomôcky. Pri poruche hybnosti rúk je často obmedzená i schopnosť písania - vtedy môže veľmi pomôcť písanie na počítačovej klávesnici. K veľmi nepríjemným obmedzeniam kvôli poruche koordinácie a jemnej motoriky patrí neschopnosť ovládať telefón. Nakoľko komunikácia je pre pacienta veľmi dôležitá, je možné použiť telefóny s rozmernou klávesnicou alebo ovládateľné hlasom.

Poruchy reči a prehĺtania

Veľmi častou poruchou po mozgovej príhode v dominantnej polovici mozgu (dominantnej hemisfére) je výpadok či narušenie reči (porozumenia a/alebo tvorby slov a viet). Postihnutie hybnosti a koordinácie tvárových svalov v dôsledku mozgovej príhody môže spôsobiť poruchu vyslovovania (artikulácie) i prehĺtania (narušené môžu byť rôzne fázy spracovania potravy v ústach). Orofaciálna rehabilitácia pomáha pacientovi s obnovením funkcie postihnutých svalov, zatiaľ čo logopéd precvičuje poruchy reči, výslovnosti i porozumenia vyslovenej a napísanej reči. Nácvik je takisto nutné začať čo najskôr. Pri poruchách porozumenia reči je narušená schopnosť pacienta identifikovať v počutom zvuku slová a vety a rozoznať ich obsah. Pri poruche tvorby (expresie) reči je naopak postihnutá schopnosť slová a vety vytvoriť a zosúladiť ich do správneho gramatického tvaru. Myslenie resp. intelekt pritom nie je obvykle nijako narušený, no navo- nok sa pacient s poruchou verbálnej komunikácie javí, akoby nebol schopný vôbec komunikovať a spolupracovať (na ten- to fakt treba myslieť a pomôcť pacientovi ho prekonávať). S poruchou reči sa často spája porucha písania. Ak je porucha reči závažná, rehabilitácia často neumožní obnoviť úplne rečové funkcie. Napriek tomu sa pacient môže naučiť efektívne komunikovať napríklad s pomocou gestikulácie a predtlačenými vzormi s predmetmi dennej obsluhy alebo činnosti (smäd, hlad, sed, svetlo, ...).

Komunikácia napriek rečovým poruchám

• používajte krátke, jednoduché vety
• hovorte pomaly, zreteľne
• hovorte tak, aby pacient pri reči mohol sledovať vašu tvár
• je potrebné, aby na pacienta nerozprávalo súčasne viacero osôb
• využite gestá a obrázky
• obmedzte ruch a hluk z okolie (napríklad televíziu, rádio)
• ak pacient na prvý pokus nerozumie, snažte sa použiť iné slová, zjednodušte komunikáciu na jednoduché vety alebo slová
• povzbudzujte gestami i slovne pacienta, že sa to čoskoro zlepší
• na trénovanie porozumenia je možné využiť i nahrávky (napríklad audioknihy, rádio, hudbu)
• trénujte komunikáciu často, no doprajte pacientovi i odpočinok, poraďte sa s logopédom, aké vhodné cvičenia alebo rečové postupy môžete použiť, alebo na čo sa sústrediť
• mnoho pacientov nemá záujem stretávať sa a komunikovať s priateľmi a známymi, keďže si uvedomujú svoj rečový hendikep – sledujte a rešpektujte ich želania, prípadne oddiaľte takéto návštevy, až keď sa problém zlepší a komunikácia je pre pacienta menej namáhavá (no rečová prekážka nie je dôvod obmedziť sociálne kontakty – naopak k nim treba pacienta viesť a motivovať)
• uvedomte si, že porucha reči neznamená poruchu myslenia alebo zhoršenie inteligencie – správajte sa adekvátne a kontrolujte svoje nevhodné vyjadrenia
• nerozprávajte s personálom pred pacientom bez rešpektovania jeho súkromia, svoje negatívne postrehy

Poruchy prehĺtania a riziko vdýchnutia (aspirácie)

K menej častým no veľmi závažným komplikáciám po mozgovej príhode patrí porucha prehĺtania. Okrem zhoršeného (narušeného i spomaleného) príjmu stravy vzniká vysoké riziko vdýchnutia (aspirácie) stravy a tekutín do dýchacích ciest. K narušeniu prehĺtacieho aktu vedie najmä porucha koordinácie alebo ochabnutie prehĺtacích svalov, často v kombinácii s vynútenou (nevhodnou) polohou tela pri príjme stravy a tekutín. Diagnostika porúch prehĺtania je často komplikovaná, no závisí od nej úspešnosť liečby. Pri dlhšom trvaní prehĺtacích ťažkostí je možné upraviť vhodne stravu (pri zabiehaní tuhých súst mixovaním jedla, pri zabiehaní tekutín naopak zahustením jedál vhodným prípravkom). V závažných prípadoch je nutná prechodná alebo i trvalá výživa sondou, ktorá je pre pacienta síce veľmi nekomfortná, no obmedzuje významne riziko vdýchnutia a rozvoja závažných a veľmi dlho trvajúcich komplikácii.

Problémy s príjmom stravy môžu nastať i kvôli obmedzeniu hybnosti a koordinácie (napríklad sťažený či nestabilný úchop lyžice, pohára, krájanie porcií). Vtedy môžu pomôcť rôzne ergonomické pomôcky – poradiť vám môžu rehabilitační pracovníci alebo v predajniach zdravotníckych pomôcok.

Poruchy intelektovej výkonnosti a pamäti

V rehabilitácii je základom obnova každodenných aktivít vrátane kognitívnych. Po mozgovej príhode patrí zníženie intelektovej výkonnosti (narušenie pozornosti, pamäti a celkove kognitívnych funkcii) k tým zriedkavej- ším. No napríklad pri opakovaných mozgových príhodách je porucha kognitívnych funkcii častá. Pozornosť a mentálny výkon je však možné taktiež trénovať alebo prekonať jeho obmedzenia. Moderné rehabilitačné metódy používajú i počítačové programy (napr. Train the Brain, Rehacom a iné). K jednoduchším patrí hlasné čítanie jednoduchých rytmických textov, spev jednoduchých rytmických nápevov, jednoduché matematické úlohy – kreslenie vzorcov, riešenie alebrických úloh apod. Cieľom je kompenzácia porúch učením sa nových stratégií cez jednoduché úkony pozornosti a porozumenia riešením zadaných úloh až po aplikáciu do dennej praxe na zvýšenie výkonnosti a zníženie únavnosti pri riešení denných situácií a zvládaniu zmenenej životnej situácie, vrátane prekonania depresie z novovzniknutých obmedzení (fyzických, komunikačných, zníženia samostatnosti). O podrobných návodoch a postupoch môžu príbuzných informovať odborníci z rehabilitačného tímu. Pre bližšiu diagnostiku je niekedy nutné podrobné neuropsychologické vyšetrenie.

Smutná nálada a depresia

Pri každom vážnom ochorení je bežnou reakciou smútok a pocit beznádeje. Niekedy však môže byť trvalá porucha nálady i priamym dôsledkom poškodenia mozgu mozgovou príhodou. Pacienti sú často deprimovaní, keďže majú nové telesné obmedzenia a mnohé aktivity odrazu nemôžu vykonávať. Pri vhodnej podpore okolia alebo pri intervencii zo strany rehabilitačného tímu a lekárov je možné prechodnú smutnú náladu zlepšiť. Ak sa však stav napriek týmto pokusom nezlepšuje, je namieste odborná psychiatrická resp. psychoterapeutická starostlivosť. Depresia totiž môže negatívne ovplyvniť telesnú výkonnosť i schopnosť rehabilitácie. Dôležité je prekonať ostych a obavy a svoje pocity neskrývať, ale naopak hovoriť o nich s odborníkmi. Len vtedy je totiž možná účinná liečba.

Bolesti po mozgovej príhode

Bolesti vznikajú po mozgovej príhode buď v dôsledku pohybového postihnutia, alebo priamo pri poškodení určitých oblastí mozgu. Nemusia sa objaviť bezprostredne po mozgovej príhode. Niekedy sa objavia alebo zvýraznia pri zahájení pohybovej terapie, pri svalovej hypotrofii so zmenou postavenia kĺbu, alebo s veľkým oneskorením aj viacerých mesiacov ako následok zvýšeného svalového napätia (spasticity). Pri poruchách hybnosti horných končatín sú časté bolesti v oblasti ramenného kĺbu (ktorý je bez svalového napätia nadmerne uvoľnený a náchylný na poškodenie). Mnohým bolestiam je možné predchádzať vhodným polohovaním končatín. Pri úplnej absencii hybnosti (plégii) je nutné končatiny pravidelne polohovať a pasívne precvičovať. Tým je možné zachovať rozsah pohybov v kĺboch a predchádzať útlaku (a vzniku preležanín). Nutná je dobrá spolupráca a dôvera medzi pacientom a okolím - každú bolesť je potrebné oznámiť príbuzným, ošetrujúcemu lekárovi alebo rehabilitačným pracovníkom. Väčšina bolestí sa dá účinne ovplyvniť, alebo sa dá predísť ich vzniku. V zriedkavých prípadoch je rozvoj bolestí spôsobený priamym poškodením mozgových štruktúr. Obvykle sa postihujú celú jednu polovicu tela a pacienti ich najčastejšie popisujú ako pálenie alebo tŕpnutie. Tento typ bolestí je nutné tlmiť podávaním liekov.

Starostlivosť o pokožku

S pohybovým postihnutím a imobilitou sa spája nutnosť zvýšenej starostlivosti o pokožku. Pri dlhodobom ležaní alebo stereotypnej nemennej polohe tela môže rýchlo dôjsť k narušeniu pokožky a vzniku preležaním. Okrem preležanín môžu vzniknúť poranenia, napríklad pri úrazoch alebo pri iných ochoreniach (cukrovka).

Predchádzať narušeniu kože je vždy jednoduchšie, než ho liečiť. Preto je prvoradá starostlivosť nutná polohovaním, dostatočnou hygienou a masážou tela a končatín použitím vhodných krémov alebo olejov. V prípade spozorovaných kožných zmien alebo rozvoja preležaniny či poranenia je nutné okamžite konzultovať lekára a postupovať podľa odporúčania. Niekedy je nutná profesionálna starostlivosť, teda ošetrovanie zdravotnou sestrou alebo lekárom. Tieto postupy nemožno zanedbať, lebo pri zhoršení môžu vyústiť až do trvalého postihnutia, pri rozsiahlej infekcii aj straty končatiny. Po mozgovej príhode je vhodné, aby si sám pacient prípadne jeho opatrovateľ zvykol na denné ošetrovanie pokožky a kontrolu prítomnosti kožných zmien.